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Dados Pessoais |
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Os campos que contêm * são obrigatorios o preenchimento |
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*Nome: <label> </label> |
<input name="nome" type="text" id="nome" size="60"> |
*Data de Nascimento (dd/mm/aaaa): <label> </label> |
<input name="datanasc" type="text" id="datanasc" size="10"> |
*E-mail: <label> </label> |
<input name="email" type="text" size="60" id="email"> |
Endereço: <label> </label> |
<input name="endereco" type="text" id="endereco" size="60"> |
Bairro: |
<label>
<input type="text" name="bairro" id="bairro" size="50">
</label> |
Cep: |
<input type="text" name="cep" id="cep" size="10"> |
Cidade: |
<label>
<input type="text" name="cidade" id="cidade" size="20">
</label> |
Estado: |
<select name="estado" size="1" id="estado">
<option> </option>
<option value="AM">AM</option>
<option value="PA">PA</option>
<option value="RO">RO</option>
<option value="RR">RR</option>
<option value="AC">AC</option>
<option value="MG">MG</option>
<option value="PI">PI</option>
<option value="CE">CE</option>
<option value="AL">AL</option>
<option value="SE">SE</option>
<option value="MA">MA</option>
<option value="RN">RN</option>
<option value="TO">TO</option>
<option value="MS">MS</option>
<option value="GO">GO</option>
<option value="MT">MT</option>
<option value="DF">DF</option>
<option value="SP">SP</option>
<option value="ES">ES</option>
<option value="RJ">RJ</option>
<option value="PR">PR</option>
<option value="RS">RS</option>
<option value="SC">SC</option>
<option value="PB">PB</option>
</select> |
País/Continente: |
<select name="pais" size="1" id="pais">
<option> </option>
<option value="Brasil">Brasil</option>
<option value="Europa">Europa</option>
<option value="America do Norte">America do Norte</option>
<option value="America do Sul">America do Sul</option>
<option value="Asia">Asia</option>
<option value="Outros">Outros</option>
</select> |
CPF: |
<label>
<input type="text" name="cpf" id="cpf" size="20">
</label> |
*Telefone:
<label> </label> <label></label> |
<input type="text" name="ddd" id="ddd" size="1">
- <input name="telefone" type="text" id="telefone">
<label></label> |
*Celular:
<label> </label> |
<label></label>
<label>
<input type="text" name="ddd2" id="ddd2" size="1">
- </label>
<input type="text" name="celular" id="celular"> |
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*Tipo de Associação: |
<select name="tipoassociacao" size="1" id="tipoassociacao">
<option> </option>
<option value="Contribuinte">Sócio-Contribuinte-(Bim/Anual)</option>
</select> |
*Sócio-Simpatizante: Suspensa por prazo indeterminado para reavaliação a filiação de novos associados desta modalidade. |
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*Tipo De Contribuição: |
<label>
Bimestral: R$50,00 <input type="radio" name="contrib" value="Mensal">
Anual: R$270,00 <input type="radio" name="contrib" value="Bimestral">
</label> |
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Dados Profissionais |
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Empresa em que trabalha: |
<input name="empresa" type="text" size="50" id="empresa"> |
Área de atuação: |
<select name="atuacao" size="1" id="atuacao">
<option> </option>
<option value="Tecnológica">Tecnológica</option>
<option value="Marketing">Marketing</option>
<option value="Comercial">Comercial</option>
<option value="Juridica">Jurídica</option>
<option value="Financeira/Administrativa">Financeira/Administrativa</option>
<option value="Industrial">Industrial</option>
<option value="Governamental">Governamental</option>
<option value="Saude">Saúde</option>
<option value="Consultoria">Consultoria</option>
<option value="Outros">Outros</option>
</select> |
Cargo: |
<select name="cargo" size="1" id="cargo">
<option> </option>
<option value="Diretor">Diretor</option>
<option value="Gerente">Gerente</option>
<option value="Auxiliar_assistente">Auxiliar/Assistente</option>
<option value="Profissional Liberal/Autonomo">Profissional Liberal/Autônomo</option>
<option value="Aposentado">Aposentado</option>
<option value="Comerciante">Comerciante</option>
<option value="Estudante">Estudante</option>
<option value="Outros">Outros</option>
</select> |
A empresa em que você trabalha possui site na Internet ? |
<select name="internet" size="1" id="internet">
<option> </option>
<option value="Sim">Sim</option>
<option value="Nao">Não</option>
</select> |
Se sua empresa tem um site, informe o endereço (URL): |
<INPUT type="text" name="link" id="link" size=51 > |
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Dados do Veículo |
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*Marca: |
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<input type="text" name="marca" id="marca" size="20">
</label> |
*Modelo: |
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<input type="text" name="modelo" id="modelo" size="20">
</label> |
*Ano: |
<label>
<input type="text" name="ano" id="ano" size="20">
</label> |
*Cor Predominante: |
<label>
<input type="text" name="cor" id="cor" size="30">
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Interesse |
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Como Ficou Conhecendo o Site: |
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<option> </option>
<option value="Indicacao de Amigos">Indicação de amigos</option>
<option value="Reportagem em Revista/Jornal">Reportagem em Revista/Jornal</option>
<option value="Anúncio em Revista / Jornal">Anúncio em Revista / Jornal </option>
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Quantas vezes você acessa nosso site ?
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<option value="1 vez ou 2 vezes por semana">1 vez ou 2 vezes por semana</option>
<option value="3 a 4 vezes">3 a 4 vezes </option>
<option value="mais de 4 vezes por semana">mais de 4 vezes por semana</option>
<option value="todos os dias">todos os dias</option>
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Na sua opinião, qual a melhor seção do site ? |
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E a pior? Por que ? |
<input name="opiniao2" type="text" size="50" id="opiniao2"> |
Equipamentos/Materiais ou Serviços que pode oferecer aos demais Sócios: |
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